Iýmit siňdiriş ulgamynyň submukozal şişleriniň endoskopik bejergisi: bir makalada jemlenen 3 esasy nokady

Aşgazan-içege ýolunyň submukozal şişleri (SMT) muscularis nemli bardasyndan, submukozal ýa-da muscularis propria-dan gelip çykýan ýokary derejeli zeperlerdir we şeýle hem ekstraluminal zeperler bolup biler. Lukmançylyk tehnologiýasynyň ösmegi bilen däp bolan hirurgiki bejeriş usullary kem-kemden minimal inwaziw bejeriş döwrüne girdi, mysal üçin laparoskopik hirurgiýa we robot hirurgiýa. Şeýle-de bolsa, kliniki tejribede "hirurgiýanyň" ähli hassalar üçin amatly däldigi ýüze çykarylýar. Soňky ýyllarda endoskopik bejerginiň ähmiýetine üns berildi. SMT-niň endoskopik diagnozyny we bejergisini bejermek boýunça hytaýly bilermenleriň ylalaşygynyň iň soňky wersiýasy çap edildi. Bu makala degişli bilimleri gysgaça öwrener.

1.SMT epidemiýasynyň häsiýetiristika

(1) SM-iň ýüze çykmagyT iýmit siňdiriş ulgamynyň dürli böleklerinde deň däl we aşgazan SMT üçin iň köp duş gelýän ýerdir.

Dürli ýagdaýlaryň ýüze çykmagyIýmit siňdiriş ulgamynyň käbir bölekleri deň däl, ýokarky iýmit siňdiriş ýolu has köp duş gelýär. Olaryň 2/3 bölegi aşgazanda, soňra özofagda, on iki barmak içegäniň we ýogyn içegäniň içinde ýerleşýär.

(2) GistopatologikiSMT-niň 1 görnüşi çylşyrymly, ýöne SMT-niň köpüsi gowy däl zeperlenmelerdir we diňe birnäçesi howplydyr.

A.SMT hiç hili zady öz içine almaýarektopiki aşgazanasty bezi dokumasy we täze döremeler ýaly n-neoplastik zeperlenmeler.

B. Neoplastik leziýanyň arasyndas, aşgazan-içege leýomiomalary, lipomalar, brusella adenomalary, granuloza öýjük şişleri, şwannomalar we glomus şişleri esasan zyýansyzdyr we 15% -den az bölegi dokuma hökmünde peýda bolup biler.

C.Içege-içege stromasySMT-de l şişler (GIST) we neýroendokrin şişler (NET) belli bir derejede howply potensiala eýe bolan şişlerdir, ýöne bu onuň ululygyna, ýerleşýän ýerine we görnüşine baglydyr.

D.SMT-niň ýerleşýän ýeri bilen baglanyşyklypatologiki klassifikasiýa: a. Leýomioma özofagda SMT-niň umumy patologiki görnüşi bolup, özofagyň SMT-leriniň 60% -dan 80% -ine çenlisini düzýär we özofagyň orta we aşaky böleklerinde has köp ýüze çykmagy mümkin; b. Aşgazan SMT-niň patologiki görnüşleri deňeşdirme boýunça çylşyrymly bolup, GIST, leýomiýma we ektopiki aşgazanasty mäzleri iň köp duş gelýär. Aşgazan SMT-leriniň arasynda GIST iň köp aşgazan düýbünde we bedeninde duş gelýär, leiomioma adatça kardiýada we bedeniň ýokarky böleginde ýerleşýär, ektopiki aşgazanasty mäzi we ektopiki aşgazanasty mäzi bolsa iň köp duş gelýär. Lipomalar aşgazan antrumunda has köp duş gelýär; c. Lipomalar we kistalar on iki barmak içegäniň aşak düşýän we bulboz böleklerinde has köp duş gelýär; d. Aşakky aşgazan-içege ýolunyň SMT-sinde lipomalar ýogyn içegäniň agdyklyk edýär, NET-ler bolsa rektumda agdyklyk edýär.

(3) Şişleri derejelemek, bejermek we bahalandyrmak üçin KT we MRT ulanyň. Potensial howply bolmagy mümkin ýa-da uly şişleri (uzyn) bolan SMT-ler üçindiametri > 2 sm), KT we MRT maslahat berilýär.

KT we MRT ýaly beýleki suratlandyryş usullary hem SMT-ni anyklamak üçin uly ähmiýete eýedir. Olar şişiň dörän ýerini, ösüş görnüşini, zeperiň ululygyny, görnüşini, lobulasiýanyň bardygyny ýa-da ýokdugyny, dykyzlygyny, birmeňzeşligini, güýçleniş derejesini we serhet konturyny we ş.m. gönüden-göni görkezip bilýärler, şeýle hem galyňlygynyň ýa-da galyňlygynyň derejesini anyklap bilýärler.aşgazan-içege diwarynyň gabarlanmagy. Has möhümi, bu surat barlaglary zeper ýeten ýeriň goňşy gurluşlaryna aralaşyp-aralaşmazlygyny we töweregindäki peritonda, limfa düwünlerinde we beýleki organlarda metastazyň bardygyny ýa-da ýokdugyny anyklap bilýär. Olar şişleriň kliniki derejesini kesgitlemek, bejermek we prognozyny bahalandyrmak üçin esasy usuldyr.

(4) Dokumalaryň nusgalary gaýtadan alynmaýarAdaty endoskopiýa we EUS arkaly anyklanyp bilinýän, lipomalar, kistalar we ektopiki aşgazanasty bezi ýaly zyýansyz SMT-ler üçin maslahat berilýär.

Zäherli bolmagyna şübhelenilýän zeperlenmeler üçin ýa-da adaty endoskopiýa bilen EUS utgaşdyrylanda höwsüz ýa-da höwsüz zeperlenmeleri bahalap bilmeýän ýagdaýlarda, EUS gözegçiliginde inçe iňňe aspirasiýasy/biopsiýasy ulanylyp bilner (endoskopik ultrases barlagy gözegçiliginde inçe nEedle aspirasiýasy/biopsiýasy, EUS-FNA/FNB), nemli bardanyň kesilme biopsiýasy (nemli bardanyň kesilme kömegi bilen biopsiýa, MIAB) we ş.m. operasiýadan öňki patologiki bahalandyrma üçin biopsiýa nusgasyny alýar. EUS-FNA-nyň çäklendirmelerini we soňraky endoskopik rezeksiýa täsirini göz öňünde tutup, endoskopik hirurgiýa üçin laýyk gelýänler üçin, şişiň doly rezeksiýasyny üpjün etmek maksady bilen, ösen endoskopik bejeriş tehnologiýasy bolan bölümleri tejribeli hünärmenler bejerip bilerler. Endoskopist operasiýadan öňki patologiki diagnoz goýmazdan, endoskopik rezeksiýany gönüden-göni amala aşyrýar.

Operasiýadan öň patologik nusgalary almagyň islendik usuly inwaziw bolup, nemli barda zeper ýetirip ýa-da nemli bardanyň aşagyndaky dokumalara ýapyşyp biler, şeýdip operasiýanyň kynçylygyny artdyrar we gan akma howpuny, perfo-ny artdyryp biler.rasion we şişiň ýaýramagy. Şonuň üçin operasiýadan öňki biopsiýa hökman zerur däl. Zerur, esasanam lipoma, kista we ektopiki aşgazanasty bezi ýaly adaty endoskopiýa we EUS arkaly anyklanyp bilinýän SMT-ler üçin dokumalaryň nusgasyny almak zerur däl.

2.SMT endoskopik bejergint

(1) Bejeriş ýörelgeleri

Limfa düwünlerinde metastaz bolmadyk ýa-da limfa düwünlerinde metastaz töwekgelçiligi örän pes bolan, endoskopik usullar arkaly doly rezeksiýa edilip bilinýän we galyndy we gaýtalanma töwekgelçiligi pes bolan zeperlenmeler bejergi zerur bolan halatynda endoskopik rezeksiýa üçin amatlydyr. Şişiň doly aýrylmagy galyndy şişi we gaýtalanma töwekgelçiligini azaldýar.Endoskopik rezeksiýa wagtynda şişsiz bejeriş prinsipine eýerilmeli we rezeksiýa wagtynda şiş kapsulasynyň bitewüligi üpjün edilmelidir.

(2) Görkezmeler

i. Operasiýadan öňki barlag bilen şübhelenilýän ýa-da biopsiýa patologiýasy bilen tassyklanan howply şişler, esasanam aşgazan-içege keselinden şübhelenilýänlerOperasiýadan öňki şişiň uzynlygy ≤2 sm bolan we gaýtalanma we metastaz töwekgelçiligi pes bolan ST, şeýle hem doly rezeksiýa mümkinçiligi bilen endoskopik rezeksiýa edilip bilner; diametri uzyn bolan şişler üçin 2 sm-den gowrak pes töwekgelçilikli GIST şübhelenilýän bolsa, eger limfa düwüni ýa-da uzak metastaz operasiýadan öňki bahalandyrmadan çykarylan bolsa, şişiň doly rezeksiýa edilip bilinjekdigine göz ýetirmek şerti bilen, tejribeli endoskopistler tarapyndan ösen endoskopik bejeriş tehnologiýasy bolan bölümde endoskopik operasiýa geçirilip bilner.

ii. Simptomatik (meselem, gan akma, obstruktsiýa) SMT.

iii. Operasiýadan öňki barlagda şişleriniň howply däldigine şübhelenilýän ýa-da patologiýa bilen tassyklanan, ýöne yzygiderli gözegçilikde saklanyp bilmeýän ýa-da gözegçilik döwründe gysga wagtyň içinde şişleri ulalan we güýçli isleg bildirýän näsaglar.endoskopik bejergi üçin.

(3)Garşy görkezmeler

i. Meni ele alan ýaralary anyklaňlimfa düwünlerine ýa-da uzak ýerlere täsir edýär.

ii. Arassa limfa bilen käbir SMT üçinnodeýa-da uzak metastaz bolsa, patologiýany anyklamak üçin köpçülikleýin biopsiýa gerek bolýar, bu bolsa otnositel garşy görkezme hökmünde kabul edilip bilner.

iii. Operasiýadan öňki jikme-jik barlaglardan soňseljermede, umumy ýagdaýyň erbetdigi we endoskopik operasiýanyň mümkin däldigi anyklanýar.

Lipoma we ektopiki aşgazanasty bezi ýaly howply zeperlenmeler, adatça, agyry, gan akma we tıkanma ýaly alamatlary döretmeýär. S bolandaMT eroziýa, ýara ýa-da gysga wagtyň içinde çalt artýan görnüşde ýüze çykýar, onuň howply zeperlenme bolmagynyň mümkinçiligi artýar.

(4) Rezeksiya usulyny saýlamakd

Endoskopik rezeksiýa: ÜçinOperasiýadan öňki EUS we KT barlaglarynda kesgitlenýän ýaly, boşluga çykyp durýan we birbada duzak bilen doly rezeksiýa edilip bilinýän SMT-de endoskopik duzak rezeksiýasy ulanylyp bilner.

Ýerli we daşary ýurtly barlaglar onuň ýüzleý SMT-de <2 sm howpsuz we netijelidigini, gan akma howpunyň 4% -den 13% -e çenli we deşilmesiniň bardygyny tassyklady.töwekgelçilik 2% -den 70% -e çenli.

Endoskopik submukozal gazuw-agtaryş, ESE: Uzyn diametri ≥2 sm bolan SMT-ler üçin ýa-da EUS we KT ýaly operasiýadan öňki suratlandyryş barlaglary tassyklaýan bolsaşiş boşluga çykyp duran mahaly, ESE möhüm SMT-leriň endoskopik ýeň rezeksiýasy üçin mümkindir.

ESE tehniki endiklerine eýerýärendoskopik submukozal disseksiýa (ESD) we endoskopik nemli bardanyň rezeksiýasy, şeýle hem SMT-ni örtýän nemli bardany aýyrmak we şişi doly açmak üçin şişiň töweregindäki tegelek "açylýan" kesik ulanylýar. , şişiň bitewüligini saklamak, operasiýanyň radikallygyny ýokarlandyrmak we operasiýa wagtyndaky kynçylyklary azaltmak maksadyna ýetmek üçin. ≤1,5 ​​sm şişler üçin 100% doly rezeksiýa tizligine ýetip bolýar.

Submukozal tunnel endoskopik rezektiýasyion, STER: Özofagusda, hilumda, aşgazan bedeniniň kiçi egriliginde, aşgazan antrumda we göni içegäniň içinde ýerleşýän muscularis propria-dan gelip çykýan, tunelleri döretmek aňsat we gön diametri ≤ 3,5 sm bolan SMT üçin STER iň gowy bejeriş usuly bolup biler.

STER agyz boşlugynyň endoskopik özofagus sfinkterotomiýasyna (POEM) esaslanyp işlenip düzülen täze tehnologiýadyr we ESD tehnologiýasynyň giňeldişidir.ylymy. SMT bejergisi üçin STER-iň blok görnüşinde rezeksiýasynyň derejesi 84,9%-den 97,59%-e çenli ýetýär.

Endoskopik Doly Galyňlykdaky Rezektion,EFTR: Ol tunel döretmek kyn bolan ýa-da şişiň iň uly köndelen diametri ≥3,5 sm bolan we STER üçin amatly bolmadyk SMT üçin ulanylyp bilner. Eger şiş gyrmyzy membrananyň aşagyndan çykyp ýa-da boşlugyň bir böleginiň daşynda ösýän bolsa we operasiýa wagtynda şişiň seroza gatlagyna berk ýapyşyp, aýrylyp bilinmeýändigi anyklanylsa, ony ulanyp bolýar. EFTR endoskopik bejergini amala aşyrýar.

Deşikleriň dogry tikilmegiEFTR-den soňky ýer EFTR-iň üstünliginiň açarydyr. Şişiň gaýtalanma howpuny takyk kesgitlemek we şişiň ýaýrama howpuny azaltmak üçin, EFTR wagtynda kesilen şiş nusgasyny kesip aýyrmak maslahat berilmeýär. Eger şişi böleklere bölüp aýyrmak zerur bolsa, şişiň döremeginiň we ýaýramagynyň howpuny azaltmak üçin ilki bilen deşilmäni bejermek gerek. Tikiş usullarynyň käbirine aşakdakylar girýär: metal gysgyç tikiş, sorujy gysgyç tikiş, omental ýama tikiş usuly, neýlon halatyň metal gysgyç bilen utgaşdyrylan "sumka torba tikiş" usuly, dyrmykly metal gysgyç ýapyş ulgamy (gözenek gysgyçynyň üstünden, OTSC), OverStitch tikişi we aşgazan-içege şikeslerini bejermek we gan akmasyny bejermek üçin beýleki täze tehnologiýalar we ş.m.

(5) Operasiýadan soňky kynçylyklar

Operasiýa wagtyndaky gan akma: Näsagyň gemoglobininiň 20 g/L-den köp düşmegine sebäp bolýan gan akma.
Operasiýa wagtynda köp mukdarda gan akmasynyň öňüni almak üçin,Operasiýa wagtynda uly gan damarlaryny açmak we gan akmasyny bes etmek üçin elektrokoagulýasiýany ýeňilleşdirmek üçin ýeterlik mukoza aşagyndaky inýeksiýa geçirilmelidir. Operasiýa wagtyndaky gan akmasyny dürli kesiş pyçaklary, gemostatik forsepsler ýa-da metal gysgyçlar bilen bejerip bolýar, şeýle hem disseksiýa prosesinde tapylan açyk gan damarlarynyň öňüni alyş gemostazy ulanylyp bilner.

Operasiýadan soňky gan akma: Operasiýadan soňky gan akma gan, melena ýa-da içegede gan gaýtarmak görnüşinde ýüze çykýar. Agyr ýagdaýlarda gan akma şok ýüze çykyp biler. Ol esasan operasiýadan 1 hepde soň ýüze çykýar, ýöne operasiýadan 2-4 hepde soň hem ýüze çykyp biler.

Operasiýadan soňky gan akmasy köplenç şuňa baglydyroperasiýadan soňky gan basyşynyň gowşak gözegçiligi we aşgazan turşusy tarapyndan galan gan damarlarynyň poslamagy ýaly faktorlar. Mundan başga-da, operasiýadan soňky gan akmasy keseliň ýerleşýän ýeri bilen hem baglanyşyklydyr we has köp aşgazan antrumynda we aşaky rektumda duş gelýär.

Gijikdirilen perforasiýa: Adatça garnyň giňelmegi, garyn agyrynyň güýçlenmegi, peritonit alamatlary, gyzgynlyk we surat barlagynda gaz toplanmagy ýa-da öňküsi bilen deňeşdirilende gaz toplanmagynyň artmagy ýaly alamatlar ýüze çykýar.

Ol esasan ýaralaryň tikişiniň ýaramazlygy, elektrokoagulýasiýanyň aşa köp bolmagy, hereket etmek üçin gaty ir turmak, gaty ir iýmek, gan şekeriniň gözegçiliginiň ýaramazlygy we aşgazan turşusy tarapyndan ýaralaryň eroziýa bolmagy ýaly faktorlar bilen baglanyşyklydyr. a. Eger ýara uly ýa-da çuň bolsa ýa-da ýarada ýarajyklar bar bolsaŞeýle üýtgeşmeler bolanda, düşek dynç alyş wagty we açlyk wagty degişli derejede uzaldylmaly we operasiýadan soň aşgazan-içege dekompressiýasy geçirilmeli (aşaky aşgazan-içege ýollarynda operasiýa geçirilen näsaglarda anal kanalynyň drenajy geçirilmeli); b. Diabet näsaglary gan şekerini berk gözegçilikde saklamaly; kiçi deşikleri we ýeňil döş we garyn infeksiýalary bolanlara açlyk, infeksiýa garşy we kislota basyşy ýaly bejergiler berilmelidir; c. Effuziýa bolanlar üçin ýapyk döş drenajy we garyn punksiýasy geçirilip bilner. Drenajy ýumşak saklamak üçin turbalar goýulmaly; d. Eger infeksiýa konserwatiw bejergiden soň ýerlikli ýüze çykarylyp bilinmese ýa-da agyr döş-garyn infeksiýasy bilen utgaşdyrylsa, hirurgiki laparoskopiýa mümkin boldugyça çalt geçirilmeli we deşikleri bejermek we garyn drenajy geçirilmelidir.

Gaz bilen baglanyşykly kynçylyklar: Deriniň aşagyndaky gatlaklary hem öz içine alýarneus emfizemasy, pnewmomediastinum, pnewmotoraks we pnewmoperitoneum.

Operasiýa wagtynda deriasty emfizema (ýüzde, boýunda, döş diwarynda we skrotumda emfizema hökmünde görkezilýär) we mediastinal pnewmofizema (sepiglottisiň gastroskopiýa wagtynda tapylyp bilner) adatça ýörite bejergini talap etmeýär we emfizema, adatça, öz-özünden geçip gidýär.

Agyr pnewmotoraks d ýüze çykýaroperasiýa wagtynda dem alyş ýollarynyň basyşy 20 mmHg-den geçýär

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, gyssagly ýagdaýda döş rentgenografiýasy bilen tassyklanyldy], operasiýa köplenç döş drakasiýasyndan soň dowam etdirilip bilnerýaşy

Operasiýa wagtynda pnewmoperitoneumyň aýdyň görnüşi bolan näsaglar üçin Makfarland nokadyny deşmek üçin pnewmoperitoneum iňňesini ulanyň.Howany çykarmak üçin sag aşaky garyn bölegine basyň we operasiýanyň ahyryna çenli deşilýän iňňäni ýerinde goýuň, soňra gaz çykmandygyna göz ýetirenden soň ony çykaryň.

Içege-içege fistula: Endoskopik operasiýa netijesinde dörän iýmit siňdiriş suwuklygy akma arkaly döşe ýa-da garyn boşlugyna akýar.
Özofagus mediastinal fistulalary we özofagotorakal fistulalar köp duş gelýär. Fistula ýüze çykandan soň, ony saklamak üçin döş boşlugynyň ýapyk drenajyny geçiriň.suw akmasyny ýeňilleşdirýär we ýeterlik iýmit goldawyny üpjün edýär. Zerur bolanda, metal gysgyçlar we dürli ýapyjy enjamlar ulanylyp bilner ýa-da doly örtük gaýtadan işlenip bilner. Stentler we beýleki usullar böwetlemek üçin ulanylýarfistula. Agyr ýagdaýlarda gyssagly hirurgiki kömek gerek bolýar.

3. Operasiýadan soňky dolandyryş (faşak düşürmek)

(1) Howpsuz ýaralar:Patologiýa slipoma we leiomioma ýaly zyýansyz zeperlenmeleriň hökmany yzygiderli gözegçilik talap etmeýändigini görkezýär.

(2) Zyýanly täsirsiz SMTgarynja mümkinçiligi:Mysal üçin, rektal NET-ler 2 sm we orta we ýokary töwekgelçilikli GIST-de doly tapgyrlaýyn bejergi geçirilmeli we goşmaça bejergiler (hirurgiýa, himioradioterapiýa, maksatly terapiýa) berk göz öňünde tutulmalydyr. Meýilnamanyň düzülişi köpugurly maslahata we şahsy esasda bolmaly.

(3) Zyýanly täsir mümkinçiligi pes bolan SMT:Mysal üçin, pes töwekgelçilikli GIST bejergiden soň her 6-12 aýda EUS ýa-da tomografiýa arkaly bahalandyrylmaly we soňra kliniki görkezmelere laýyklykda bejerilmelidir.

(4) Orta we ýokary derejeli zyýanly potensially SMT:Eger operasiýadan soňky patologiýa 3-nji görnüşli aşgazan NET-ni, uzynlygy >2 sm bolan göni içege NET-ni we orta we ýokary töwekgelçilikli GIST-ni tassyklaýan bolsa, doly tapgyrlaýyn barlag geçirilmeli we goşmaça bejergiler (hirurgiýa, himioradioterapiýa, maksatly terapiýa) berk göz öňünde tutulmalydyr. Meýilnamanyň düzülişi esaslanmalydyr.[biz barada 0118.docx]köp ugurly maslahat we şahsy esasda.