Iýmit siňdiriş ulgamynyň submukozal çişleriniň endoskopiki bejergisi: Bir makalada jemlenen 3 esasy nokat

Aşgazan-içege ulgamynyň submukozal çişleri (SMT) muskulýar mukozasyndan, submukozadan ýa-da muskulis propriýasyndan döreýän ýokary lezýonlar bolup, ekstraluminal lezýonlar bolup biler.Lukmançylyk tehnologiýasynyň ösmegi bilen adaty hirurgiki bejeriş usullary kem-kemden l ýaly minimal invaziv bejerginiň döwrüne girdiaparoskopiki hirurgiýa we robot operasiýasy.Şeýle-de bolsa, kliniki tejribede "hirurgiýanyň" ähli hassalar üçin laýyk däldigini anyklamak bolýar.Soňky ýyllarda endoskopiki bejerginiň ähmiýeti kem-kemden ünsi çekdi.SMT endoskopiki diagnozy we bejergisi boýunça hytaý hünärmenleriniň ylalaşygynyň iň soňky wersiýasy çykdy.Bu makala degişli bilimleri gysgaça öwrener.

1.SMT epidemiýa şertiristika

(1) SM keseliT iýmit siňdiriş ulgamynyň dürli ýerlerinde deň däl we aşgazan SMT üçin iň köp ýaýran ýerdir.

Dürli keselIýmit siňdiriş ulgamynyň bölekleri deň däl, ýokarky iýmit siňdiriş ulgamynyň has ýygy bolmagy.Bulardan 2/3 bölegi aşgazanda, ondan soň gyzylödege, on iki barmakly içegede we içegede ýüze çykýar.

(2) Gistopatologiýal SMT görnüşleri çylşyrymly, ýöne SMT-leriň köpüsi oňat lezyonlar we diňe az sanlysy zyýanly.

A.SMT ýokn-neoplastiki lezýonlar, ektopiki aşgazan asty dokumasy we neoplastiki lezýonlar.

B. Neoplastiki lezýondas, aşgazan-içege leýomiýomalary, lipomalar, Brusella adenomalary, granuloza öýjük çişleri, şwannomlar we glomus çişleri esasan hoşniýetlidir we 15% -den az dokuma hökmünde peýda bolup biler.

C. Aşgazan-içege stromasyl çişler (GIST) we SMT-de neýroendokrin çişleri (NET) belli bir zyýanly potensialy bolan çişler, ýöne bu onuň ululygyna, ýerleşişine we görnüşine baglydyr.

D. SMT-iň ýerleşýän ýeri bilen baglanyşyklypatologiki klassifikasiýasyna: a.Leiomiýomalar özofagusda SMT-iň umumy patologiki görnüşidir, özofagus SMT-leriniň 60% -den 80% -ine çenli bolup, özofagusyň orta we aşaky böleklerinde ýüze çykmagy ähtimal;b.Gastrik SMT-iň patologiki görnüşleri GIST, leiomyo bilen deňeşdirilende çylşyrymlyiň köp ýaýran ma we ektopiki aşgazan asty mäzidir.Aşgazan SMT-iň arasynda GIST köplenç aşgazanyň düýbünde we bedeninde bolýar, leýomiýoma adatça ýürek we bedeniň ýokarky böleginde ýerleşýär we ektopiki aşgazan asty we ektopiki aşgazan asty mäzleri has ýygy duş gelýär.Lipomalar aşgazan antrumynda has ýygy duş gelýär;c.Lipomalar we kistalar on iki barmakly içegäniň aşak düşýän we çişýän böleklerinde has ýygy duş gelýär;d.Aşaky aşgazan-içege ulgamynyň SMT-de içegede lipomalar agdyklyk edýär, rektumda NET-ler agdyklyk edýär.

(3) Ösümlikleri bahalandyrmak, bejermek we baha bermek üçin KT we MRI ulanyň.Potensial zyýanlydygyna şübhelenýän ýa-da uly çişlere eýe bolan SMT-ler üçin (uzyndiametri> 2 sm), KT we MRI maslahat berilýär.

KT we MRI ýaly beýleki şekillendiriş usullary hem SMT diagnozy üçin möhüm ähmiýete eýe.Çişiň ýüze çykýan ýerini, ösüş nagşyny, lezýonyň ululygyny, görnüşini, lobulýasiýanyň barlygyny ýa-da ýoklugyny, dykyzlygyny, birmeňzeşligini, ýokarlandyryş derejesini we araçäk konturyny we ş.m. gönüden-göni görkezip bilerler we galyňlygyň derejesini ýa-da derejesini tapyp bilerler.Iň esasy zat, bu şekillendiriş synaglary lezýonyň ýanaşyk gurluşlaryna çozuşyň bardygyny ýa-da daş-töweregindäki peritonyň, limfa düwünleriniň we beýleki organlaryň metastazynyň bardygyny ýa-da ýokdugyny anyklap biler.Kliniki bahalandyrma, çişleri bejermek we çaklamany bahalandyrmagyň esasy usulydyr.

(4) Dokumanyň nusgasy gaýtadan dälLipoma, kistalar we ektopiki aşgazan asty mäzleri ýaly EUS bilen birleşdirilen adaty endoskopiýa bilen diagnoz goýup boljak oňat SMT-ler üçin düzediş girizildi.

Zyýanlydygyna güman edilýän ýa-da adaty endoskopiýa EUS bilen birleşip, oňat ýa-da zyýanly lezýonlary bahalandyryp bilmedik lezýonlar üçin EUS tarapyndan dolandyrylýan inçe iňňe aspirasiýasy / biopsiýasy ulanylyp bilner (endoskopik ultrasesografiýa needle aspirasiýa / biopsiýa, EUS-FNA / FNB), mukoz keseliniň biopsiýasy (mukozalinkision kömekçi biopsiýa, MIAB) we ş.m. operasiýadan öňki patologiki baha bermek üçin biopsiýa nusgasyny alýar.EUS-FNA-nyň çäklendirmelerini we endoskopiki rezeksiýa soňraky täsirini göz öňünde tutup, endoskopiki hirurgiýa hukugy bolanlar üçin, çişiň doly kesilip bilinjekdigini göz öňünde tutup, ýetişen endoskopiki bejeriş tehnologiýasy bolan bölümler tejribeli adamlar tarapyndan bejerilip bilner Endoskopist operasiýadan öňki patologiki diagnozy almazdan göni endoskopiki rezeksiýany ýerine ýetirýär.

Operasiýadan öň patologiki nusgalary almagyň islendik usuly invaziv bolup, mukoza zeper ýetirer ýa-da submukozal dokuma ýelmeşmegine sebäp bolar, şeýlelik bilen operasiýa kynlygyny ýokarlandyrar we gan akma töwekgelçiligini ýokarlandyrarrasion we çişiň ýaýramagy.Şonuň üçin operasiýadan öňki biopsiýa hökmany däl.Zerur, esasanam lipomalar, kistalar we ektopiki aşgazan asty mäzleri ýaly EUS bilen birleşdirilen adaty endoskopiýa bilen diagnoz goýup boljak SMT-ler üçin dokumanyň nusgasy talap edilmeýär.

2.SMT endoskopiki bejergisint

(1) Bejergi ýörelgeleri

Limfa düwünleriniň metastazy bolmadyk ýa-da limfa düwünleriniň metastazynyň töwekgelçiligi pes bolan lezýonlar, endoskopiki usullar bilen doly rezeksiýa edilip bilner, galyndy we gaýtalanma töwekgelçiligi pes bolan bejergiler zerur bolsa endoskopiki rezeksiýa üçin amatlydyr.Çişiň doly aýrylmagy galyndy çişini we gaýtalanma töwekgelçiligini azaldýar.Theendoskopiki rezeksiýa wagtynda çişsiz bejerginiň ýörelgesi berjaý edilmelidir we rezeksiýa wagtynda çiş kapsulasynyň bitewiligi üpjün edilmelidir.

(2) Görkezişler

i. Operasiýadan öňki barlagda güman edilýän ýa-da biopsiýa patologiýasy bilen tassyklanan zyýanly potensialy bolan çişler, esasanam GI-de şübhelenýänlerÖsümligiň uzynlygy ≤2 sm bolan we gaýtalanma we metastaz töwekgelçiligi pes bolan we doly rezeksiýa mümkinçiligi bolan ST endoskopiki rezeksiýa edilip bilner;uzyn diametri bolan çişler üçin pes töwekgelçilikli GIST> 2 sm, limfa düwünleri ýa-da uzak metastaz operasiýadan öňki baha berilmedik bolsa, çişiň doly kesilip bilinjekdigini göz öňünde tutup, tejribeli endoskopistler tarapyndan endoskopiki operasiýa edilip bilner. ýetişen endoskopiki bejeriş tehnologiýasy bolan birlik.rezeksiýa.

ii.Simptomatiki (meselem, gan akma, päsgelçilik) SMT.

iii. Öňünden barlanylanda ýa-da patologiýa bilen tassyklanan çişleri oňat diýlip güman edilýän, ýöne yzygiderli yzarlap bolmaýan ýa-da yzarlaýyş döwründe gysga wagtyň içinde çişleri ulalýan hassalar.e endoskopiki bejermek üçin.

(3) Garşylyklar

i.Mende bar bolan lezýonlary kesgitläňlimfa düwünlerine ýa-da uzak ýerlere tagamly.

ii.Açyk limfa bilen käbir SMT üçinnodeýa-da uzak metastaz, otnositel kontrendikasiýa hökmünde kabul edilip bilinjek patologiýany almak üçin köp biopsiýa talap edilýär.

iii.Jikme-jik operasiýadan soňbaha bermek, umumy ýagdaýyň ýaramazdygy we endoskopiki hirurgiýanyň mümkin däldigi kesgitlenildi.

Lipoma we ektopiki aşgazan asty mäzleri ýaly oňat zeperler, köplenç agyry, gan akma we päsgelçilik ýaly alamatlary döretmeýär.Haçan-da S.MT eroziýa, ýara ýa-da gysga wagtyň içinde çalt ýokarlanýar, onuň zyýanly lezýon bolmagy ähtimallygy ýokarlanýar.

(4) Rezeksiýa metosyny saýlamakd

Endoskopiki duzak rezeksiýasy: üçinDeňeşdirilen ýüzleý, operasiýadan öňki EUS we KT synaglary bilen kesgitlenen boşluga çykýar we bir gezek duzak bilen endoskopiki duzak rezeksiýasy ulanylyp bilner.

Içerki we daşary ýurt gözlegleri, ýüzleý SMT <2cm-de howpsuz we täsirli bolandygyny, gan akma töwekgelçiliginiň 4% -den 13% -e çenli we perforasiýanyň bardygyny tassyklady.töwekgelçiligi 2% -den 70% -e çenli.

Endoskopik submukozal gazuw-agtaryş, ESE: Uzyn diametri cm2 sm bolan SMT-ler üçin ýa-da EUS we CT ýaly operasiýadan öňki synag synaglary tassyklaýan bolsaçiş boşluga çykanda, ESE kritiki SMT-leriň endoskopiki ýeň rezeksiýasy üçin mümkindir.

ESE tehniki endiklerine eýerýärendoskopik submukozal bölünişigi (ESD) we endoskopik mukozanyň rezeksiýasy we SMT-ni ýapýan mukozany aýyrmak we çişiň üstüni açmak üçin çişiň töwereginde tegelek “çişirilen” kesik ulanýar., çişiň bitewiligini saklamak, hirurgiýanyň radikallygyny ýokarlandyrmak we operasiýa içindäki kynçylyklary azaltmak maksadyna ýetmek..51.5 sm çişler üçin 100% doly rezeksiýa derejesine ýetip bolýar.

Submukozal tuneli endoskopiki rezektion, STER: SMT üçin gyzylödegiň, hilumyň, aşgazan bedeniniň has az egriligi, tunelleri döretmek aňsat bolan aşgazan antrum we rektumdan döreýän SMT üçin, STER ileri tutulyp bilner. bejeriş usuly.

STER peroral endoskopiki özofagus sfinkterotomiýa (POEM) esasynda işlenip düzülen we ESD tehnologiýasynyň giňelmesinologiýa.SMT bejergisi üçin STER-iň blok rezeksiýa derejesi 84,9% -den 97.59% -e ýetýär.

Endoskopiki Doly galyňlygy Resection, EFTR: Tunel gurmak kyn bolan ýa-da çişiň iň ýokary transvers diametri ≥3.5 sm bolan we STER üçin laýyk bolmadyk ýerde SMT üçin ulanylyp bilner.Eger çiş gyrmyzy membrananyň aşagynda çyksa ýa-da boşlugyň daşyndan ulalsa we operasiýa wagtynda çişiň serosa gatlagyna berk ýapyşýandygy we aýrylyp bilinmese, ulanylyp bilner.EFTR endoskopiki bejergini ýerine ýetirýär.

Perforasiýany dogry tikmekEFTR-den soň sahypa EFTR-iň üstünliginiň açarydyr.Çişiň gaýtalanma töwekgelçiligine takyk baha bermek we çişiň ýaýramak howpuny azaltmak üçin EFTR döwründe kesilen çiş nusgasyny kesmek we aýyrmak maslahat berilmeýär.Ösümligi bölek-bölek aýyrmak zerur bolsa, çişiň ekiş we ýaýramak howpuny azaltmak üçin ilki bilen perforasiýany abatlamaly.Käbir tikiş usullary aşakdakylary öz içine alýar: metal gysgyç tikişi, emiş-gysgyç tikişi, omental patch tikiş usuly, neýlon ýüpüň metal gysgyç bilen birleşdirilen "gapjyk sumkasy tikişi" usuly, demir gysgyç ýapmak ulgamy (çäk klipiniň üstünde, OTSC) OverStitch tikişi we başgalar Aşgazan-içege şikeslerini bejermek we gan akma we ş.m. üçin täze tehnologiýalar.

(5) Operasiýadan soňky kynçylyklar

Operatiw gan akma: Näsagyň gemoglobiniň 20 g / L-den gowrak azalmagyna sebäp bolýan gan akma.
Köpçülikleýin içerki gan akmanyň öňüni almak üçin,Uly gan damarlaryny açmak we gan akmagy togtatmak üçin elektroagulýasiýa işini ýeňilleşdirmek üçin operasiýa wagtynda ýeterlik submukozal sanjym edilmelidir.Operatiw gan akma dürli kesilen pyçaklar, gemostatik forsepsler ýa-da metal gysgyçlar we bölünişik döwründe ýüze çykarylan gan damarlarynyň öňüni alyş gemostazy bilen bejerilip bilner.

Operasiýadan soňky gan akma: Operasiýadan soňky gan akma, gan, melena ýa-da tabuldaky gan ýaly ýüze çykýar.Agyr ýagdaýlarda gemorragiki şok bolup biler.Köplenç operasiýadan soň 1 hepdäniň içinde ýüze çykýar, ýöne operasiýadan 2-4 hepde soň hem bolup biler.

Operasiýadan soňky gan akma köplenç baglanyşyklydyrOperasiýadan soňky gan basyşynyň pesligi we galyndy gan damarlarynyň aşgazan kislotasy bilen poslamagy ýaly faktorlar.Mundan başga-da, operasiýadan soňky gan akma keseliň ýerleşýän ýeri bilen hem baglanyşyklydyr we aşgazan antrumynda we pes rektumda has ýygy duş gelýär.

Gijä galýan perforasiýa: Adatça garyn boşlugy, garyn agyrysynyň güýçlenmegi, peritonitiň, gyzzyrma we şekillendiriş barlagy, gazyň ýygnanmagyny ýa-da öňküsi bilen deňeşdirilende gazyň köpelmegini görkezýär.

Bu, esasan, ýaralaryň pes tikilmegi, aşa elektroagulýasiýa, aýlanmak üçin ir turmak, gaty gulak iýmek, gan şekerine gözegçilik etmek we aşgazan kislotasy bilen ýaralaryň eroziýasy ýaly faktorlar bilen baglanyşykly.a.Oundara uly ýa-da çuň bolsa ýa-da ýaranyň ýarysy bar bolsatakyk üýtgeşmeler, ýatagyň dynç wagty we agyz beklemek wagty degişli uzaldylmaly we operasiýadan soň aşgazan-içege dekompressiýasy edilmeli (aşgazan-içege ulgamynyň aşaky operasiýalaryndan soň näsaglar anal kanal kanalizasiýasy bolmaly);b.Süýji keseli bilen kesellänler gan şekerini berk gözegçilikde saklamalydyrlar;ownuk perforasiýa we ýeňil torak we garyn ýokançlygy bolanlara agyz beklemek, ýokançlyga garşy we kislotany basmak ýaly bejergiler berilmelidir;c.Efýuziýa bolanlar üçin döşüň ýapyk drena andy we garyn deşilmegi amala aşyrylyp bilner, zeýkeşiň arassalanmagy üçin turbalar goýulmalydyr;d.Konserwatiw bejergiden soň ýokaşma lokallaşdyrylyp bilinmese ýa-da agyr torakabdominal ýokançlyk bilen utgaşdyrylmasa, mümkin boldugyça gysga wagtda hirurgiki laparoskopiýa edilmeli we perforasiýa bejergisi we garyn drenajy edilmeli.

Gaz bilen baglanyşykly kynçylyklar: Subkutany goşmak bilennefis amfizema, pnewmediastin, pnewmotoraks we pnewmoperitoneum.

Operatiw subkutan amfizema (ýüzünde, boýnunda, döş diwarynda we skrotumda amfizema hökmünde görkezilýär) we orta pnewmofizema (lar)epiglottisiň gowulaşmagy gastroskopiýa wagtynda tapylyp bilner) adatça ýörite bejergini talap etmeýär we amfizema adatça özbaşdak çözülýär.

Agyr pnewmotoraks ýüze çykýar doperasiýa etmek [operasiýa wagtynda howa ýollarynyň basyşy 20 mmHg-dan ýokary

.inage.

Operasiýa wagtynda aç-açan pnewmoperitonly näsaglar üçin MakFarland nokadyny deşmek üçin pnewmoperitone iňňesini ulanyň.howany sowmak üçin aşgazanyň sag aşaky böleginde we deşilen iňňäni amal gutarýança ýerinde goýuň we aç-açan gazyň ýokdugyny tassyklandan soň aýyryň.

Aşgazan-içege fistulasy: Endoskopiki operasiýa netijesinde ýüze çykýan iýmit siňdiriş suwuklygy, syzmak arkaly döş ýa-da garyn boşlugyna akýar.
Özofagial mediastinal fistulalar we özofagotorasiki fistulalar ýygydyr.Fistula ýüze çykandan soň, saklamak üçin ýapyk döş drenajyny ýerine ýetiriňtekiz drena inda we ýeterlik iýmit goldawyny berýär.Zerur bolsa, metal klipler we dürli ýapyjy enjamlar ulanylyp bilner ýa-da doly örtük gaýtadan işlenip bilner.Blokirlemek üçin stentler we beýleki usullar ulanylýarfistula.Agyr ýagdaýlar gyssagly hirurgiki gatyşmagy talap edýär.

3. Operasiýadan soňky dolandyryş (follow-up)

(1) Benign lezyonlar:Patologiýa sLipoma we leiomiýoma ýaly oňat lezýonlar hökmany yzygiderli yzarlanylmagyny talap etmeýär.

(2) Zyýan bermezden SMTgarynja potensialy:Mysal üçin, gönüburçly NET 2 sm we orta we ýokary töwekgelçilikli GIST, doly sahnalaşdyrylmaly we goşmaça bejergiler (hirurgiýa, himoradioterapiýa, maksatly bejergi) berk göz öňünde tutulmalydyr.bejermek).Meýilnamany düzmek köp dersli maslahatlara we aýratyn esaslara esaslanmalydyr.

(3) Pes zyýanly potensial SMT:Mysal üçin, pes töwekgelçilikli GIST EUS tarapyndan bahalandyrylmaly ýa-da bejergiden soň her 6-12 aýda surata düşürilmeli we kliniki görkezmelere laýyklykda bejerilmeli.

(4) Orta we ýokary zyýanly potensialy bolan SMT:Operasiýadan soňky patologiýa 3 görnüşli aşgazan NET, uzynlygy> 2 sm bolan kolorektal NET we orta we ýokary töwekgelçilikli GIST tassyklaýan bolsa, doly sahnalaşdyrylmaly we goşmaça bejergiler (hirurgiýa, himoradioterapiýa, maksatly bejergi) berk göz öňünde tutulmalydyr.bejermek).Meýilnamanyň düzülmegi esaslanmalydyr[biz hakda 0118.docx] köp dersli maslahat we aýratyn esasda.